Недостаточность прогестерона у женщин: мифы и реальность
Прогестерон часто называют «гормоном беременности», отчасти это верно.
Но такое название приводит к тому, что препараты с этим гормоном назначают неоправданно часто, что не только не помогает забеременеть, но зачастую препятствует оплодотворению.
Давайте поговорим о прогестероне более подробно и разберем частые ошибки, которые приводят к ложной постановке диагноза «прогестероновая недостаточность» и к необоснованному назначению таблеток/свечей прогестерона.
Небольшая часть прогестерона синтезируется в надпочечниках, а основную его часть синтезирует желтое тело во второй фазе цикла после овуляции. Начиная с 9 недели беременности желтое тело передает функцию синтеза прогестерона плаценте, это называется лютеино-плацентарным сдвигом.
Таким образом, желтое тело или как его еще называют – лютеиновое тело является основным источником прогестерона у небеременной женщины, а при наступлении беременности оно продолжает синтезировать прогестерон вплоть до 9 недели.
Желтое тело является временным образованием в яичниках, то есть оно образуется в каждом цикле заново на месте лопнувшего фолликула после овуляции. Если у женщины в цикле не было овуляции, то и не будет желтого тела, соответственно не будет и синтеза основной части прогестерона.
Поднимать прогестерон таблетками или вагинальными свечами при отсутствии овуляции нет никакого смысла, если только вы не хотите вызывать искусственное кровотечение после прекращения его приема.
Желтое тело у небеременной женщины «работает» около 14 дней, затем оно превращается в белое тело и рассасывается. В новом менструальном цикле будет новое желтое тело, если, конечно, произойдет овуляция.
Максимальный пик работы желтого тела приходится на 7 день после овуляции, поэтому если вам назначают анализ на прогестерон, это обстоятельство важно учитывать, чтобы не получить ложно низкие показатели.
Если вам рекомендуют сдавать анализ на прогестерон просто на 21 день цикла без подтверждения овуляции по УЗИ – это неправильно, в этом случае есть большой риск получить неверное данные по прогестерону.
Если овуляции в цикле не было, сдавать анализ на прогестерон вообще не имеет никакого смысла, он будет низким - при отсутствии овуляции так и должно быть. Это никакая не недостаточность прогестерона или лютеиновой фазы, и ее «не лечат» таблетками прогестерона. Если нет овуляции, то лютеиновой фазы просто нет и не может быть по определению, так как при отсутствии овуляции не образуется желтое тело.
К сожалению, многие девушки не могут понять этой взаимосвязи между овуляцией и желтым телом и начинают пить таблетки прогестерона для «повышения» прогестерона без всякой на то необходимости.
Отвечая на этот вопрос, хочется напомнить, что в каждом новом цикле образуется новое желтое тело, которое заново будет вырабатывать прогестерон.
Соответственно, чтобы установить истинную недостаточность работы желтого тела, необходимо хотя бы в течение 3 овуляторных циклов подтвердить низкий уровень прогестерона, сдав его на 7 день после подтвержденной овуляции с помощью УЗИ.
В дополнении вам должны сделать биопсию эндометрия, чтобы оценить секреторную фазу эндометрия на фоне работы желтого тела.
Если вам именно так определили недостаточность желтого тела или лютеиновой фазы, тогда есть повод задуматься над приемом препаратов прогестерона, но их прием должен быть строго во вторую фазу цикла после свершившейся овуляции.
Но с высокой долей вероятности вы либо сдали прогестерон просто на 21 день цикла без учета овуляции, либо на УЗИ вам сказали, что у вас желтое тело «какое-то маленькое» и это послужило поводом назначить прогестерон, что конечно же неверно.
По статистике истинная недостаточность желтого тела при низком уровне прогестерона в анализах встречается очень редко - в сотых и даже тысячных процентах случаев, а препараты прогестерона, напротив, назначают чуть ли не каждой второй женщине и это повод серьёзно задуматься.
Прогестерон «разрыхляет» эндометрий и переводит его в секреторную фазу.
Секреторная фаза и разрыхление эндометрия при планировании беременности позволяет оплодотворенной яйцеклетке имплантироваться в матку для дальнейшего развития эмбриона.
Если женщина не планирует беременность, то такой рыхлый эндометрий менее болезненно выходит из матки во время месячных.
Иногда женщины пишут о том, что им был назначен прогестерон для роста эндометрия, так как он у них тонкий.
Хочется напомнить, что эндометрий растет только в первой фазе цикла под влиянием эстрогена. Если в первую фазу цикла начать принимать таблетки прогестерона, то эндометрий, наоборот, перестает расти. В связи с этим, назначение прогестерона для «лечения тонкого эндометрия» может вызывать только удивление.
Еще один миф о прогестероне, что некоторые таблетки прогестерона не подавляют овуляцию.
На самом деле роль прогестерона – это как раз подавлять овуляцию. Вы видели, чтобы во время беременности у женщины была овуляция, и она менструировала? Конечно же нет, так как прогестерон подавляет созревание доминантного фолликула в яичниках и соответственно овуляцию.
К сожалению, многим женщинам с нерегулярным менструальным циклом и неритмичными овуляциями, которые планируют беременность, выписывают таблетки прогестерона.
Зачастую виноват в этом все тот же стереотипный шаблон, который написан в начале этой статьи «прогестерон – гормон беременности».
Этот стереотип затмевает все факты о том, что прогестерон — это прежде всего, половой гормон и работать этот гормон должен строго во вторую фазу менструального цикла, то есть уже после овуляции!
А ведь довольно часто таблетки прогестерона назначают, абсолютно не учитывая реальную фазу менструального цикла у конкретной женщины, прописывая его так, как написано в инструкции с 14 по 25 день цикла.
Однако, при таком шаблонном назначении игнорируется тот факт, что у некоторых женщин на 14 день еще продолжается первая фаза цикла, что может заблокировать как рост доминантного фолликула, так и овуляцию. Не учитывается и тот факт, что инструкция таблеток прогестерона составлена только для тех женщин, которые имеют цикл 28 дней.
Таким образом, назначая таблетки прогестерона по шаблонной схеме женщинам с неритмичным менструальным циклом, которые планируют беременность, можно добиться совершенно противоположного эффекта – снизить вероятность зачатия.
Причем сама женщина никак не заметит того, что на фоне прогестерона у нее нет овуляции, так как обычно прогестерон назначают в течение 10 дней, а после прекращения его приема всегда начинается менструально-подобное искусственное кровотечение.
Женщина даже не подозревает, что это кровотечение не является ее естественной менструацией, которая возможна только при наличии овуляции.
Цервикальная слизь
Прогестерон увеличивает вязкость цервикальной слизи, что препятствует движению сперматозоидов во влагалище и снижает вероятность зачатия.
Имплантация эмбриона
В разделе эндометрий мы уже писали, что при планировании беременности роль прогестерона связана с переводом эндометрия в секреторную фазу для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Это состояние эндометрия длится очень недолго – примерно 48 часов и называется окном имплантации.
Но при назначении таблеток прогестерона вне привязки к реальной фазе менструального цикла, есть риск того, что окно имплантации будет сдвинуто на более ранний или более поздний срок, и оплодотворенная яйцеклетка не сможет прикрепиться к эндометрию.
Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что при назначении прогестерона женщинам, планирующим естественную беременность проблем может быть гораздо больше, чем преимуществ.
Именно поэтому большинство гинекологов предпочитают не назначать прогестерон при естественном планировании беременности, чтобы вмешиваться в естественную выработку прогестерона, а направляют свои усилия на восстановление овуляции, так как только в этом случае будет естественная выработка прогестерона в нужную фазу цикла.
О том, как восстановить овуляцию мы написали в этой статье.
Прогестерон при планировании беременности полностью обоснован только в циклах ЭКО, так как в этом случае подготавливают эндометрий для переноса уже готового эмбриона зачастую без привязки к естественному циклу.
Еще одним поводом, вызывающим много споров и дискуссий среди гинекологов, является целесообразность назначения прогестерона для профилактики выкидышей на ранних сроках беременности.
Многие гинекологи придерживаются мнения международных экспертов, которые считают, что не существует способа, который помогал бы предупреждать выкидыши. И в этом утверждении есть здравый смысл, так как работу желтого тела и соответственно выработку прогестерона поддерживает хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), а он вырабатывается самим эмбрионом после прикрепления к эндометрию.
Если эмбрион оказался с дефектами и не способен дальше развиваться, он останавливает выработку ХГЧ, это в свою очередь приводит к прекращению поддержки желтого тела и только затем снижается прогестерон. Соответственно таблетки прогестерона в этом случае никак не смогут помочь, так как прогестерон снижается уже после того, как беременность замерла вследствие дефекта самого эмбриона.
Да, такие случаи есть, но их очень мало по сравнению с тем, насколько часто прогестерон назначается в нашей стране беременным женщинам.
Как показали исследования, небольшую пользу назначение прогестерона может принести женщинам, у которых уже было более 2 выкидышей на ранних сроках1.
Несмотря на то, при назначении прогестерона в целом не доказана его эффективность по профилактике выкидышей2, тем не менее прогестерон входит в Клинические российские рекомендации, поэтому многие гинекологи будут продолжать его назначать для «лечения» угрозы выкидыша вне зависимости от того, верят они в эту эффективность или нет.
У большинства гинекологов есть такой ответ на эту ситуацию: «Если беременность удалось сохранить на прогестероне, то ее можно было сохранить и без него».
Пока на этот вопрос нет однозначного ответа. Совсем недавно были опубликованы научные работы, которые обнаружили повышение риска гипоспадии у плода мужского пола при длительном приеме прогестерона во время беременности3.
Список научной литературы:
